【2019 CSCO指南會】程穎教授：肺癌診療指南變化大，小細胞肺癌更新振奮人心
來源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時間：2019-05-07 瀏覽： 次
2019年4月26-27日，“2019 中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會”在南京隆重召開，來自全國各地的1000余名腫瘤學專家共聚一堂，見證指南發(fā)布的盛況?！灸[瘤資訊】邀請了吉林省腫瘤醫(yī)院的程穎教授，分享《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2019》整體的更新變化情況及小細胞肺癌診療更新要點。
程穎
二級教授，博士研究生導師
享受國務(wù)院特殊津貼
衛(wèi)生部突出貢獻中青年專家
吉林省腫瘤醫(yī)院院長
吉林省腫瘤研究所所長
吉林省癌癥中心主任
吉林省抗癌協(xié)會理事會理事長
吉林省肺癌診療中心主任
中國臨床腫瘤學會（CSCO) 副理事長；CSCO小細胞肺癌專業(yè)委員會主任委員；CSCO非小細胞肺癌專業(yè)委員會副主任委員；CSCO肝癌專家委員會副主任委員；CSCO腫瘤大數(shù)據(jù)專家委員會副主任委員；中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會副主任委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會副主任委員；中華醫(yī)學會腫瘤學分會委員；全國醫(yī)師定期考核腫瘤專業(yè)編輯專業(yè)委員會副主任委員；國家衛(wèi)生、計生委常見腫瘤規(guī)范化診療專家組成員；中國醫(yī)師協(xié)會肺癌培訓專業(yè)委員會副主任委員；吉林省醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會主任委員；吉林省醫(yī)學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員；擔任《中華腫瘤雜志》等多家雜志編委。
《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2019》整體更新變化情況
程穎教授：CSCO肺癌診療指南從2016年發(fā)布，到今年2019版已經(jīng)是第4版的更新，今年指南的變化非常大，因為國內(nèi)肺癌領(lǐng)域醫(yī)生參加的臨床研究、我們自己主導的研究越來越多，循證醫(yī)學的證據(jù)越來越多。整體上講，指南的變化主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
第一，對于中國參與或主導的國際臨床研究，如藥物已經(jīng)在國內(nèi)獲批相應(yīng)的適應(yīng)證或者進入醫(yī)保的新藥，指南中將其作為1A類證據(jù)的Ⅰ級推薦。例如根據(jù)BRAIN研究推薦EGFR突變伴有≥3個腦轉(zhuǎn)移病灶的患者一線應(yīng)用EGFR TKIs。
第二，對于中國研究者參與的研究且該研究循證醫(yī)學證據(jù)充分、藥物在中國也可及，但是藥物沒有進入醫(yī)?；蛘咭驗閮r格原因，這類藥物被作為Ⅱ級推薦，循證醫(yī)學依據(jù)高的則作為Ⅰ級推薦。例如根據(jù)FLAURA研究推薦奧希替尼作為EGFR陽性患者一線治療的II級推薦?；贙EYNOTE024結(jié)果將pembrolizumab作為無驅(qū)動基因NSCLC一線治療的II級推薦，并限定適用于PD-L1 TPS≥50%的患者；根據(jù)KEYNOTE189和KEYNOTE407研究新增pembrolizumab+化療為無驅(qū)動基因NSCLC一線治療的II級推薦?；贏LEX研究中長達34.8個月的PFS結(jié)果，將阿來替尼作為ALK陽性患者一線治療的Ⅰ級優(yōu)選推薦（1A類證據(jù)）。
第三，治療藥物或治療方案的循證醫(yī)學證據(jù)很高，例如PACIFIC研究證實局部晚期非小細胞肺癌同步放化療后durvalumab鞏固維持治療PFS得到顯著的提高，達到16.8個月，OS也有顯著的延長。IMpower150研究中atezolizumab聯(lián)合貝伐單抗和化療一線治療NSCLC與貝伐單抗聯(lián)合化療相比有顯著的生存優(yōu)勢。而基于以上兩個研究，durvalumab和atezolizumab均獲得了FDA的審批，并被寫入NCCN和ESMO指南，為了讓我國患者有更多的治療選擇，雖然這些藥物在國內(nèi)未上市，但是我們的專家組也給予了Ⅲ級推薦。
總體而言，今年指南無論是免疫治療還是靶向治療都變化特別大。此外，國內(nèi)有自主知識產(chǎn)權(quán)藥物安羅替尼也寫進指南，作為非鱗非小細胞肺癌的三線治療Ⅰ級推薦和外周型鱗癌的Ⅱ級推薦，這也是令人非常鼓舞的。
小細胞肺癌診療指南更新要點
程穎教授：2019小細胞肺癌診療指南是從指南制定以來變化最大的一次，首次在治療策略上有的新的推薦，令國內(nèi)從事小細胞肺癌工作的研究者和臨床醫(yī)生都非常振奮。指南中主要有兩大層面的變化：
第一個層面是在在廣泛期小細胞肺癌的一線治療中，今年我們的專家組新增了一個非常重要的治療推薦，即將atezolizumab+依托泊苷+卡鉑作為Ⅲ級推薦（1A類證據(jù)）。這一推薦的主要依據(jù)來自于2018年在WCLC公布的重要研究IMpower133，這項Ⅲ期研究評估了atezolizumab作為一線治療聯(lián)合卡鉑和依托泊苷的有效性和安全性。該研究達到了主要終點，atezolizumab組的中位OS為12.3個月，比安慰劑組的10.3個月顯著延長了2個月，死亡風險降低了30％。中位PFS為5.2個月和4.3個月，疾病進展風險降低了23%。OS的關(guān)鍵亞組分析結(jié)果顯示，除了腦轉(zhuǎn)移患者以外，其余各亞組病人均可以從atezolizumab的治療中有不同程度的生存獲益。IMpower133是首次在ES-SCLC一線治療中顯示出較當前標準治療有顯著OS改善的研究；基于此2019.V1 NCCN SCLC指南列入一線治療優(yōu)選推薦；2019年3月19日，F(xiàn)DA正式批準atezolizumab聯(lián)合卡鉑/依托泊苷一線治療ES-SCLC的適應(yīng)證。而我們中國有10個中心，入組了100例患者，本次結(jié)果中僅包含3例中國患者，也期待后續(xù)中國人群研究結(jié)果。雖然atezolizumab在中國尚未獲批，但已向CDE遞交適應(yīng)證審批，考慮到中國SCLC患者有迫切的、未滿足的治療需求，所以我們的專家組將其作為Ⅲ級推薦（1A類證據(jù)）。
第二個變化是在今年的指南中首次增加了SCLC三線及以上治療的內(nèi)容，并給出了兩個新藥推薦。第一個是新增納武利尤單抗作為SCLC三線及以上治療的Ⅱ級推薦（2A類證據(jù)）。這主要是基于CheckMate032研究≥三線治療的亞組分析結(jié)果，納武單抗單藥的ORR為11.9%，中位DoR為17.9個月,PFS和OS分別為1.4個月和5.6個月。FDA也基于這個亞組分析結(jié)果，批準納武單抗用于治療既往接受過含鉑方案化療以及至少一種其他療法后疾病進展的轉(zhuǎn)移性SCLC患者，這也使得納武單抗成為20年來SCLC獲批的首個新藥。除了納武單抗外，帕博利珠單抗在SCLC中也有不俗的表現(xiàn)，在另外兩項帕博利珠單抗三線治療小細胞肺癌的KEYNOTE-028和KEYNOTE-158研究中，83例≥3線治療的患者中有9例病人的DOR超過了18個月，中位PFS為2.0, OS為7.7個月。在今年AACR大會上公布了這兩項研究的匯總分析，83例≥三線治療患者的OS達到7.7個月，進一步支持可將pembrolizumab單藥治療用于廣泛期SCLC患者作為三線治療或后續(xù)治療的選擇，但因為該藥物在國內(nèi)外都還未獲批SCLC適應(yīng)證，所以在指南中未做推薦，但是在注釋部分中增加了這部分內(nèi)容，以便讓臨床醫(yī)生對該治療方案有所了解，當有合適的患者、有特別需求時，可以按照特殊用藥進行選擇。
另外一個推薦是新增“安羅替尼”作為SCLC三線及以上治療的Ⅱ級推薦（2A類證據(jù)），主要依據(jù)來自于我牽頭全國11家中心共同完成的安羅替尼對照安慰劑三線及三線以上治療小細胞肺癌隨機、Ⅱ期臨床研究（ALTER1202研究），這項研究也在2018年WCLC首次公布，與安慰劑比較，安羅替尼顯示了非常好的臨床獲益，將主要終點PFS延長了3.4個月（4.1個月 vs. 0.7個月），將疾病進展風險降低了81%，雖然OS尚未成熟，但就目前結(jié)果來看，安羅替尼組的OS顯著延長了2.4個月，死亡風險下降47%。值得一提的是，在PFS的亞組分析中，所有亞組的患者接受安羅替尼治療均有顯著獲益，尤其是對于腦轉(zhuǎn)移和三線治療的患者，獲益更為顯著。ALTER1202研究是唯一與安慰劑對照的、得到陽性結(jié)果的SCLC三線及以上治療的多中心臨床研究，對于改善SCLC治療困境具有重要的意義；2018年11月28日，安羅替尼提交了新適應(yīng)證--小細胞肺癌的上市申請，并得到CDE的受理，因此我們的專家組將安羅替尼作為Ⅱ級推薦，希望能讓更多的SCLC患者能從治療中獲益。
總的來說，在今年的指南中，SCLC的治療獲得歷史性重大突破，免疫靶向藥物首次得到推薦用于SCLC的治療，atezolizumab, nivolumab開創(chuàng)治療新格局，pembrolizumab有望成為新的選擇；而我國自主研發(fā)多靶點新藥安羅替尼打破后線治療壁壘，SCLC新的時代已經(jīng)到來。另外，國內(nèi)外新藥加快在SCLC的研發(fā)布局和速度，相信會有更多的新藥涌現(xiàn)，讓患者有更多的治療選擇。
來源：腫瘤資訊