提高診療能力，共筑事業(yè)輝煌——2019長(zhǎng)白腫瘤高峰論壇精彩繼續(xù)
來(lái)源：吉林省腫瘤醫(yī)院 時(shí)間：2019-07-22 瀏覽： 次
2019年7月20日，第十四屆長(zhǎng)白腫瘤高峰論壇仍然如火如荼地進(jìn)行著，臺(tái)上腫瘤學(xué)專家學(xué)者們分析學(xué)科前沿，講述診療規(guī)范，臺(tái)下與會(huì)者們仔細(xì)聆聽(tīng)，盛享學(xué)術(shù)大餐。
大會(huì)主席采訪
本報(bào)采訪了大會(huì)主席、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）副理事長(zhǎng)、吉林省腫瘤醫(yī)院程穎教授，程教授介紹了本次大會(huì)亮點(diǎn)，并重點(diǎn)解讀了肺癌免疫治療的未來(lái)。
本次大會(huì)的亮點(diǎn)
在我國(guó)腫瘤界專家同道的幫助和支持下，CSCO長(zhǎng)白腫瘤高峰論壇已連續(xù)成功舉辦了13年，已經(jīng)成為CSCO繼續(xù)教育的重要品牌學(xué)術(shù)會(huì)議，也是東北地區(qū)最具影響力、規(guī)模最大、輻射范圍最廣的CSCO繼續(xù)教育會(huì)議。
會(huì)議以腫瘤繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)為主線，并力求將各瘤種治療的最新進(jìn)展和前沿資訊全面地傳授給到場(chǎng)的學(xué)員，受到了廣大參會(huì)學(xué)員的喜愛(ài)。大會(huì)每年邀請(qǐng)近百位專家到場(chǎng)指導(dǎo)，成為加強(qiáng)專家學(xué)員溝通交流的紐帶和橋梁，有力地推動(dòng)了東北三省腫瘤防治事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，也成為各地學(xué)員都非常期待的學(xué)術(shù)盛會(huì)。參會(huì)人數(shù)逐年攀升，去年我們的會(huì)議參會(huì)學(xué)員突破了2000人，而今年的參會(huì)人員更是近3000人，除了東北地區(qū)的學(xué)員外，全國(guó)各地其他地區(qū)的參會(huì)人數(shù)越來(lái)越多，同時(shí)我們還通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直播的形式，讓無(wú)法參會(huì)的學(xué)員同樣能夠第一時(shí)間分享學(xué)術(shù)大餐。
在授課形式上，今年我們?nèi)匀徊扇〖惺谡n的方式，非常榮幸地邀請(qǐng)到了國(guó)內(nèi)腫瘤領(lǐng)域的頂級(jí)專家，除了肺癌、消化道腫瘤、乳腺腫瘤、婦科腫瘤、淋巴瘤等常見(jiàn)瘤種外，還包括泌尿、惡性黑色素瘤、頭頸部腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，內(nèi)容新穎、全面，讓參會(huì)學(xué)員在一個(gè)會(huì)場(chǎng)就能聽(tīng)到多個(gè)瘤種的最新前沿進(jìn)展。
除了主會(huì)場(chǎng)，會(huì)議第3天還將舉辦4個(gè)分會(huì)場(chǎng)，分別是放療專場(chǎng)、藥物臨床試驗(yàn)研討會(huì)、腫瘤微創(chuàng)與活檢治療、淋巴瘤骨髓瘤分會(huì)場(chǎng)，讓對(duì)這四個(gè)領(lǐng)域有興趣的學(xué)員能夠更加系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和交流。
肺癌免疫治療的未來(lái)
免疫治療已經(jīng)改變了肺癌的治療格局，成為觸手可及的治療策略，但目前的免疫治療還不完美，仍有許多問(wèn)題需要探索。
生物標(biāo)志物（biomarker）
免疫治療雖然為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療帶來(lái)了前所未有的改變，但是獲益的人群仍然有限，biomarker的選擇一直是免疫治療的熱點(diǎn)。程序性死亡因子受體-1配體（PD-L1）表達(dá)和腫瘤突變負(fù)荷（TMB）與免疫治療療效的關(guān)系研究最為廣泛。
PD-L1表達(dá)與NSCLC免疫治療療效的相關(guān)性，在不同的研究中結(jié)果并不一致。目前，不同的免疫檢查點(diǎn)藥物在開(kāi)展臨床研究中，用來(lái)進(jìn)行PD-L1檢測(cè)的抗體，檢測(cè)平臺(tái)，臨界值（cutoff）不統(tǒng)一。此外PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性，治療導(dǎo)致PD-L1表達(dá)程度的改變，也是影響PD-L1表達(dá)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)治療療效的因素。
TMB是另一個(gè)免疫治療潛在的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。雖然TMB檢測(cè)也寫(xiě)進(jìn)了2019 V1版的NSCLC美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，但TMB的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，包括檢測(cè)平臺(tái)，TMB的定義，cutoff值仍不確定，TMB是預(yù)測(cè)標(biāo)志物還是預(yù)后標(biāo)志物仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。
另外腫瘤免疫治療涉及眾多環(huán)節(jié)，單一的標(biāo)志物難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)免疫治療的療效，通過(guò)PD-L1，TMB、腫瘤微環(huán)境的細(xì)胞、細(xì)胞因子，宿主腸道微生物群等多維度綜合評(píng)估才能更精準(zhǔn)地選擇適合免疫治療的患者。
治療策略問(wèn)題
聯(lián)合治療已經(jīng)成為免疫治療的發(fā)展趨勢(shì)，目前免疫聯(lián)合治療紛雜，包括免疫聯(lián)合化療，免疫聯(lián)合抗血管藥物，免疫聯(lián)合分子靶向藥物，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合其他的免疫治療，免疫治療與放療的聯(lián)合，目前仍然缺少對(duì)這些不同的免疫聯(lián)合策略機(jī)制的深入理解，聯(lián)合治療中藥物或者治療方法的應(yīng)用順序、治療時(shí)限、劑量選擇、如何才能發(fā)揮最佳的協(xié)同作用仍然未明確，免疫聯(lián)合不同化療方案是否有差異，雙免疫聯(lián)合化療，免疫+化療+抗血管治療這些不同的治療策略分別的適合人群，何種治療策略更具優(yōu)勢(shì)還需要探索。
治療時(shí)機(jī)問(wèn)題
研究發(fā)現(xiàn)早期腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)明顯的免疫功能紊亂，而且隨著腫瘤負(fù)荷的增加，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)減弱，提示免疫治療越早介入，越容易逆轉(zhuǎn)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用的免疫微環(huán)境的改變。PACIFIC研究顯示，對(duì)于局部晚期NSCLC放化療后的免疫鞏固治療，可顯著延緩患者的疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的總生存（OS），基于這項(xiàng)研究美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了durvalumab用于III期不可切除NSCLC同步放化療后的鞏固治療。Checkmate159研究證實(shí)，免疫治療在局部晚期和圍手術(shù)期NSCLC的病理緩解率達(dá)到45%的療效，圍手術(shù)期的免疫治療多項(xiàng)臨床研究正在進(jìn)行（Checkmate816、IMpower030），期待這些研究能夠給出更多的證據(jù)。
耐藥機(jī)制
能夠從免疫治療中長(zhǎng)期獲益的NSCLC僅限于部分患者，部分患者免疫治療后沒(méi)有應(yīng)答，疾病快速進(jìn)展，呈現(xiàn)為原發(fā)性耐藥；部分患者免疫治療短期內(nèi)有效，隨著治療的進(jìn)行，出現(xiàn)獲得性或者適應(yīng)性耐藥。免疫治療耐藥的機(jī)制包括缺少足夠的、適合的新抗原，腫瘤抗原處理、提呈過(guò)程受損，腫瘤內(nèi)部浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞缺陷，IFN-γ信號(hào)受損，免疫微環(huán)境中免疫抑制細(xì)胞的影響等多種因素。闡明免疫耐藥的機(jī)制才能選擇合理的免疫治療方案。
探索新的免疫治療靶點(diǎn)
抗腫瘤免疫治療涉及眾多因素，PD-1、PD-L1只是其中一個(gè)環(huán)節(jié)，另外不同的患者，在腫瘤發(fā)生中起主要作用的免疫逃逸機(jī)制存在差異， OX40、LAG-3、TIM3，4-1BB、TIGIT、KIR、CD47等新的免疫治療靶向的探索，也是未來(lái)研究的趨勢(shì)。
主題報(bào)告
7月20日上午，主會(huì)場(chǎng)主要圍繞消化道腫瘤的研究，首先，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈琳教授介紹了胃癌精準(zhǔn)治療研究進(jìn)展，沈教授提到，目前胃癌的精準(zhǔn)靶向治療面臨四大難題：①對(duì)胃癌的異質(zhì)性和分子通路變化認(rèn)識(shí)不足，無(wú)論疾病亞型如何，患者普遍接受單一類型的治療；②臨床前細(xì)胞系及移植瘤模型與胃癌組織存在差別，缺乏能夠真實(shí)反映患者情況的臨床前研究模型；③治療靶點(diǎn)極度缺乏，且現(xiàn)有靶點(diǎn)HER2陽(yáng)性率低，覆蓋患者數(shù)量少，易出現(xiàn)耐藥，復(fù)發(fā)伴隨快速進(jìn)展轉(zhuǎn)移；④免疫環(huán)境復(fù)雜，缺乏精準(zhǔn)評(píng)價(jià)手段和準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，監(jiān)測(cè)手段局限，以對(duì)患者樣本的回顧性分析為主。隨后沈教授梳理了近些年胃癌的重要研究，盡管整體結(jié)果不盡讓人滿意，但是從教訓(xùn)中我們也能學(xué)到經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)，胃癌的治療將從單靶點(diǎn)發(fā)展到多靶點(diǎn)、通路分型等多維時(shí)代，分子分型中的治療靶點(diǎn)、生物標(biāo)志物的探索、等將真正指導(dǎo)患者的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。
沈琳教授
CSCO副理事長(zhǎng)、北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院梁軍教授隨后介紹了胃癌免疫治療研究進(jìn)展，胃癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率仍較高，治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，梁教授回顧了胃癌免疫治療單藥研究數(shù)據(jù)，免疫聯(lián)合治療研究結(jié)果（雙免疫聯(lián)合、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向），多項(xiàng)研究證實(shí)了免疫治療可為胃癌患者帶來(lái)顯著獲益，PD1抗體治療已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外胃癌指南推薦用于臨床實(shí)踐。梁教授指出，生物標(biāo)志物的探尋和免疫耐藥研究是胃癌免疫治療未來(lái)策略及發(fā)展前景，臨床醫(yī)生在積極探索的同時(shí)也應(yīng)密切關(guān)注免疫治療的安全性管理。
梁軍教授
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院張?zhí)K展教授進(jìn)行了題為“拿什么奉獻(xiàn)給結(jié)直腸癌精準(zhǔn)醫(yī)療2019（診斷篇）”的主題報(bào)告，目前創(chuàng)新的臨床研究設(shè)計(jì)覆蓋了罕見(jiàn)腫瘤和罕見(jiàn)突變，如籃子研究（異病同治，以突變點(diǎn)為基礎(chǔ)，不針對(duì)特定部位腫瘤），雨傘研究（同病異治，以腫瘤種類為基礎(chǔ)，多種突變位點(diǎn)）和聯(lián)合籃傘研究，但在結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)診斷中，無(wú)論是檢測(cè)方法、檢測(cè)標(biāo)本（腫瘤組織、遺傳組織、液體活檢）尚需進(jìn)一步探索，我們知道除了點(diǎn)突變，還有擴(kuò)增、融合、重排和插入缺失等變異類型，如何為患者選擇合適的檢測(cè)手段，再進(jìn)行精準(zhǔn)的治療將是未來(lái)結(jié)直腸癌精準(zhǔn)診療的研究方向。
張?zhí)K展教授
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉云鵬教授闡述了胃癌綜合治療的合理布局，劉教授指出，胃癌是異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，絕大多數(shù)胃癌患者的治療目前仍然以手術(shù)和化療為主，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期化療，F(xiàn)LOT方案優(yōu)于其他三藥方案，術(shù)后改為兩藥方案，完成度更高；晚期患者FLOT方案很可能提高轉(zhuǎn)化率；術(shù)后輔助兩藥方案優(yōu)于單藥；HER2高表達(dá)患者，任何胃癌化療方案可能均可與曲妥珠單抗聯(lián)合，再次活檢有利于判斷能否跨線應(yīng)用；胃癌的抗PD-1/PD-L1免疫治療，除PD-L1、TMB、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）之外，EBV、CD8將成為重要的參考指標(biāo)；胃癌的治療應(yīng)充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的智慧，個(gè)體化的精準(zhǔn)治療是胃癌治療的未來(lái)之路。
劉云鵬教授
隨后，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院黃鏡教授解讀了2019CSCO食管癌指南。
黃鏡教授
中山大學(xué)腫瘤防治中心陳功教授進(jìn)行了題為“優(yōu)化局部進(jìn)展期直腸癌的術(shù)前治療模式——新思路與新策略”的主題報(bào)告，以同步放化療（CRT）+全直腸系膜切除術(shù)（TME）+術(shù)后輔助化療為標(biāo)準(zhǔn)治療模式，治療局部進(jìn)展期直腸癌（LARC），存在以下幾方面問(wèn)題：手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高；患者的總生存（OS）無(wú)改善；化療毒性；及肛門(mén)括約肌、泌尿和性功能的損傷。因此，臨床開(kāi)始探索對(duì)這一治療模式的優(yōu)化，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）基于危險(xiǎn)度分級(jí)的分層治療模式是值得我們學(xué)習(xí)的；CRT能帶來(lái)更多的腫瘤退縮，更適合T分期較晚、直腸系膜筋膜（MRF）+患者；術(shù)前CRT是否加入第二藥需進(jìn)一步研究，但若需要腫瘤退縮，尤其是可能改變手術(shù)模式時(shí)，推薦按照全身化療模式來(lái)使用含奧沙利鉑的CRT。陳教授認(rèn)為L(zhǎng)ARC術(shù)前單純化療對(duì)于部分患者可能是個(gè)替代的選擇，但是MRF+/cT4b、低位（距肛緣<5cm）腫瘤患者需慎重。最終，全程新輔助治療（TNT）成為了LARC新策略，盡管尚無(wú)證據(jù)表明其能改善患者生存，但確實(shí)能帶來(lái)顯著的腫瘤退縮，因此，陳教授建議，對(duì)合適的患者常規(guī)進(jìn)行新輔助化療以維持6-8周的術(shù)前時(shí)間間隔，對(duì)于初始無(wú)機(jī)會(huì)保肛患者進(jìn)行12-18周TNT策略，以獲得更高的臨床緩解率，然后觀察等待，未來(lái)我們需探索TNT模式的優(yōu)化。
陳功教授
北京協(xié)和醫(yī)院林巖松教授介紹了甲狀腺癌的碘131治療指征，林教授指出碘131治療對(duì)分化型甲狀腺癌（DTC）治療目標(biāo)包括清甲、輔助、清灶治療；碘131治療獲益的考量包括降低死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、盡快達(dá)到最佳治療療效反應(yīng)及利于隨診；病理分期、分子特征、術(shù)后評(píng)估等多種因素影響術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層；實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層可以及時(shí)修正風(fēng)險(xiǎn)分層及后續(xù)碘131治療決策及治療指征把握。
林巖松教授
會(huì)場(chǎng)剪影
后續(xù)更多報(bào)道敬請(qǐng)關(guān)注。
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤